AKTUALNOŚCI
Zapobieganie zaburzeniom słuchu u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym – poradnik surdopedagoga cz. III
19.05.2020
Typowe choroby uszu u dzieci i ich leczenie
Zaburzenia słuchu u dzieci mogą występować w różnym wieku, a ich etiologia jest złożona i obejmuje zarówno wady wrodzone, jak i nabyte. Wśród schorzeń nabytych najczęstszy wpływ na słuch mają zakażenia górnych dróg oddechowych i hałas.
Zapalenie ucha środkowego
Jest to najczęstsza choroba niemowląt i małych dzieci wpływająca na słuch, na którą zapada połowa dzieci poniżej 2 roku życia. Do zapaleń uszu predysponują czynniki genetyczne, wady podniebienia np. rozszczep, sztuczne karmienie, alergia, niedobory odporności, nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych, przerost migdałków oraz czynniki socjoekonomiczne, bierne palenie tytoniu i przebywanie w dużych zbiorowiskach dzieci (żłobek, przedszkole). Objawy kliniczne zapalenia ucha zależą od wieku dziecka. Im młodsze dziecko, tym objawy mogą być bardziej skąpe, np. niepokój, brak apetytu. Każdy ból ucha wymaga kontroli audiologicznej lub otolaryngologicznej najpóźniej w ciągu 2 dni. Wcześniej można pomóc dziecku, podając w pierwszej dobie choroby leki przeciwbólowe, które jednocześnie działają przeciwgorączkowo. Następnego dnia należy skonsultować się z lekarzem. Kiedy pojawi się wyciek, należy zgłosić się bezzwłocznie z dzieckiem do lekarza. Ucho może też boleć w innych sytuacjach, takich jak: zalegający czop woszczynowy, ciało obce w uchu, uraz, powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, stany zapalne zębów, zapalenie migdałków itp. W czasie zapalenia ucha dziecko zawsze gorzej słyszy. Jeżeli jednak niedosłuch utrzymuje się po zakończeniu leczenia, należy koniecznie wykonać specjalistyczne badanie uszu z użyciem mikroskopu lub wideootoskopu oraz audiometryczne badanie słuchu. Głównym objawem jest pogorszenie słuchu, gdyż płyn zalegający w jamie bębenkowej tłumi drgania układu przewodzącego dźwięki. Dziecko prosi o powtórzenie wypowiedzi, nie zawsze reaguje na polecenia, jest rozkojarzone, nieuważne, siada bliżej telewizora. Może wystąpić opóźnienie rozwoju mowy. Mogą dołączyć się także problemy natury emocjonalnej, trudności w nauce itp. Właściwe leczenie zachowawcze lub chirurgiczne podjęte w odpowiednim momencie choroby jest w stanie zlikwidować zarówno przyczynę, jak i skutki schorzenia.
Zaburzenia słuchu uwarunkowane genetycznie
Niedosłuch i inne zaburzenia słuchu, takie jak nadwrażliwość na dźwięki czy szumy uszne, są ogromnym problemem całej światowej populacji ludzkiej. Czynniki genetyczne stanowią przyczynę zaburzeń słuchu w około 30% u dorosłych i w około 60% przypadków wad słuchu u dzieci. Ponad 70% zaburzeń uwarunkowanych genetycznie to wady izolowane, które występują bez innych problemów zdrowotnych. Z wad izolowanych , aż 80% dziedziczy się recesywnie, co oznacza, że niedosłuch odbiorczy występuje głównie u dziecka zdrowych rodziców, jest wrodzony lub pojawia się w pierwszych latach życia. Dalsze 15% dziedziczy się jako cecha dominująca, co oznacza, że niedosłuch typu odbiorczego o różnym nasileniu występuje w każdym pokoleniu danej rodziny. Drugą grupę stanowią zaburzenia słuchu towarzyszące zespołom wad wrodzonych ,które stanowią około 30% i w tych przypadkach częściej można spotkać niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany.
Rodzaje badań słuchu u dzieci w wieku szkolnym
W badaniach słuchu u dzieci w wieku szkolnym wykorzystuje się obecnie metody obiektywne, które nie wymagają współpracy dziecka, oraz audiometryczne, w których dziecko aktywnie uczestniczy. Badania audiometryczne dostarczają informacji o sprawności słuchu dziecka w zakresie niskich, średnich i wysokich tonów. Podczas badania dziecko ma założone słuchawki i sygnalizuje, czy słyszy określone dźwięki. Badania te można rozszerzyć o rozumienie mowy oraz testy oceniające sprawność ośrodków słuchowych położonych w mózgu. Badania audiometryczne są całkowicie nieinwazyjne, bezbolesne i nieuciążliwe dla dziecka.
Metody chirurgicznej interwencji w leczeniu wad i chorób uszu u dzieci
Wczesna diagnostyka słuchu pozwala na określenie wady słuchu i ustalenie optymalnej metody jej leczenia. W praktyce oznacza to możliwość skutecznej terapii operacyjnej i szybkie korygowanie wady słuchu, co umożliwia właściwy rozwój mowy i opanowanie języka. Wady wrodzone, połączone z głębokim niedosłuchem odbiorczym lub całkowitą głuchotą, w wieku ok. 1 r.ż. dziecka mogą być leczone operacyjnie za pomocą implantów ślimakowych, które są dostępne w naszym kraju od 16 lat. Znacznie więcej zaburzeń słuchu wymagających leczenia chirurgicznego wiąże się z chorobami nabytymi. Należy pamiętać, że każde zakażenie górnych dróg oddechowych dziecka przebiega ze zmianami wysiękowymi i zarostowymi w obrębie ucha środkowego. Są to sytuacje odwracalne i dlatego szybka interwencja medyczna daje bardzo dobre wyniki. Zmiany wysiękowe spotykamy u ok. 10% dzieci w wieku szkolnym. Każde zaleganie płynu w obrębie jamy bębenkowej, które prowadzi do upośledzenia słuchu, powinno być leczone zachowawczo, a jeśli trwa powyżej miesiąca – operacyjnie. Zmiany wysiękowe i zarostowe spotykane są praktycznie u wszystkich dzieci z rozszczepami podniebienia. Wczesna interwencja w leczeniu zmian wysiękowych połączona z kontrolą nosogardła i ewentualnym usunięciem przerośniętego migdałka pozwala opanować proces i zapobiec dalszym powikłaniom.
Nowoczesne aparaty słuchowe dla dzieci
Wczesne zdiagnozowanie wady słuchu powinno pociągać za sobą równie szybką interwencję, czyli w przypadku stwierdzenia odbiorczego ubytku słuchu zaopatrzenie dziecka w aparaty słuchowe. Aparat nie przywraca utraconego słuchu, ale może znacznie zwiększyć dostępność informacji płynących z otoczenia, a tym samym ułatwić czy zapewnić z nim komunikację. Wiele badań wykazuje, że dzieci, które wcześnie otrzymały aparaty słuchowe, wykształciły mowę o wiele lepiej niż te, które otrzymały aparaty w późniejszym okresie. Dziecko z obustronnym niedosłuchem zawsze aparatujemy obustronnie, ponieważ zapewnia to lepsze rozumienie mowy, zwłaszcza w hałasie, poprawia lokalizację dźwięków w otoczeniu, zapewnia większy komfort słyszenia. Współczesny rynek aparatów słuchowych oferuje bardzo szeroką ich gamę różnych, klas i typów. Stosowana w dziedzinie aparatów technologia pozwala na optymalne wykorzystanie słuchu dziecka, co oznacza, że bogaty świat otaczających nas dźwięków może być również dostępny dla dzieci z niedosłuchem. Współczesna technika oferuje też wiele urządzeń ułatwiających osobom niesłyszącym funkcjonowanie w świecie dźwięków. Od wielu lat nauczyciele, rodzice i logopedzi z powodzeniem używają systemów, które optymalizują rozumienie mowy w hałasie.
Implanty ślimakowe
Implant ślimakowy jest jednym z największych osiągnięć medycyny i techniki ostatnich 30 lat. Dzięki niemu można znaczą co pod nieść ja kość życia różnych grup pacjentów. Stwarza on realną szansę na wejście w świat dźwięków dzieciom z całkowi tą głucho tą, które nie słyszały od urodzenia. Dzieciom, które słyszały od urodzenia, ale utraciły słuch z różnych przy czyn, daje możliwość powrotu do świata dźwięków. Dzieciom niedosłyszącym, u których aparaty słuchowe nie da ją zadawalających rezultatów, może istotnie poprawić rozumie nie mowy. Nowym wskazaniem do stosowania implantów ślimakowych jest tzw. częściowa głuchota, która charakteryzuje się prawidłowym słyszeniem niskich tonów oraz brakiem słyszenia to ów średnich i wysokich. Nowoczesny system implantu ślimakowego złożony jest z części wewnętrznej – implantu, składającego się z odbiornika i stymulatora elektrycznego we wspólnej obudowie wraz z wiązką elektrod oraz z części zewnętrznej, tzw. procesora mowy. Część wewnętrzna jest wszczepiana operacyjnie, a procesor mowy noszony jest za uchem. Przetwarza on dźwięk na bodziec elektryczny i przesyła go za pomocą fal elektromagnetycznych przez skórę do implantu. Za pośrednictwem elektrod stymulowane są poszczególne zakończenia nerwu słuchowego, wywołując w nim impulsy nerwowe. Impulsy te przekazywane są przez nerw słuchowy do ośrodków centralnych, gdzie są odbierane jako wrażenia słuchowe.
Rehabilitacja zaburzeń słuchu
Słuch jest prawdziwą potęgą, jeśli chodzi o szeroko rozumiane możliwości uczenia się! Bardzo ważne jest, aby dziecko wzrastało w otoczeniu ludzi mówiących. Trzeba mówić do dziecka, kiedy tylko nadarza się do tego okazja. Zanurzenie dziecka w strumieniu słów, otaczanie go mową to warunek, by pewne go dnia samo podjęło próbę zakomunikowania nam czegoś przez słowo. Zachowania językowe osób najbliższych, zwłaszcza matki, nie są tylko prostym wzorem do naśladowania, ale również dostarczają dziecku danych, na podstawie których odkryje ono reguły języka. Początkowo zbuduje własny system pojęć, a następnie przejdzie do samej czynności mówienia. Tak dzieje się zarówno u dziecka słyszącego, jak i niesłyszącego czy niedosłyszącego. Tę swoistą dla człowieka umiejętność logopedzi – we współpracy z rodzicami – wykorzystują w codziennej pracy z dziećmi. Dzieci z ubytkami słuchu, nawet najmniejszymi, nie mogą dobrze odbierać mowy na odległość. To ograniczenie ma niebywale ujemne konsekwencje w odniesieniu do życia i funkcjonowania w grupie przedszkolnej, a następnie w klasie, ponieważ odległość w słuchaniu jest związana z możliwością biernego, przypadkowego słuchania i uczenia się. Bardzo małe dzieci w większości uczą się nie przy stoliku logopedy, ale podczas zabawy, wtedy gdy mogą słuchać rozmów docierających z różnych odległości. A zatem, każdy typ i poziom utraty słuchu lub jego zaburzenie jest dużą barierą dla dziecka w odbiorze informacji z otoczenia. Stąd potrzeba rehabilitacji, a w jej pro gramach także bezpośredniego, dydaktycznego nauczania wielu umiejętności językowych, których inne dzieci uczą się w sposób naturalny, przypadkowy.
Ogólne zasady leczenia zaburzeń słuchu
Leczenie zaburzeń słuchu można podzielić na zachowawcze i operacyjne.
Leczenie zachowawcze obejmuje:
• zapalne i pozapalne zaburzenia typu przewodzeniowego, które wymagają szybkiej interwencji farmakologicznej, aby zapobiec powikłaniom powodującym konieczność leczenia operacyjnego
• nagłe odbiorcze zaburzenia słuchu, które mogą poddać się leczeniu farmakologicznemu, ale wdrożonemu bezzwłocznie, choć nie jest to gwarancją odzyskania słuchu, gdyż zwykle etiologia jest nieznana
• niedosłuch odbiorczy i niektóre zaburzenia typu przewodzeniowego rehabilituje się z powodzeniem z zastosowaniem aparatów słuchowych oraz usprawnieniem działania aparatu przewodzeniowego ucha środkowego
• szumy uszne czy nadwrażliwość słuchowa, które obecnie również w większości poddają się terapii dźwiękowej, psychologicznej, czasami farmakologicznej
Leczenie operacyjne obejmuje:
• wady wrodzone ucha zewnętrznego
• wady wrodzone lub nabyte ucha środkowego
• zaburzenia różnego typu, w których jedyną szansą jest wykorzystanie przewodnictwa kostnego za pośrednictwem implantów wszczepialnych.
• całkowitą, częściową głuchotę i głębokie niedosłuchy odbiorcze o umiejscowieniu ślimakowym, leczone za pomocą implantów ślimakowych,
• całkowitą głuchotę obustronną będąca następstwem nie wykształcenia lub zniszczenia nerwów słuchowych, leczoną za pomocą implantów wszczepianych do pnia mózgu.
Niedosłuchy przewodzeniowe, a zwłaszcza wady wrodzone czy zmiany pozapalne w obrębie ucha środkowego, leczy się operacyjnie.
Profilaktyka zaburzeń słuchu
Profilaktyka ma kluczowe znaczenie zarówno dla zmniejszenia liczby dzieci, młodzieży i dorosłych z problemami słuchu, jak i dla przeciwdziałania trwałym skutkom tych zaburzeń. Dotyczy to szczególnie dzieci, u których niedosłuch i jego następstwa wpływają na całe życie we wszystkich jego aspektach, począwszy od zaburzeń rozwoju mowy, zaburzeń emocjonalnych, poznawczych po społeczne.
1. Podstawowe działania mające na celu zapobieganie powstawaniu zaburzeń słuchu:
• szczepienia ochronne przeciw popularnym chorobom zakaźnym i innym zakażeniom
• działania prozdrowotne – propagowanie zdrowego trybu życia i higieny słuchu – stosowanie ochrony słuchu tam, gdzie jest to potrzebne, zdrowe żywienie, aktywny tryb życia, ograniczanie przebywania w hałasie, stosowania używek, niepotrzebnego stosowania antybiotyków itp.
• profilaktyka chorób cywilizacyjnych i urazów, szczególnie w obrębie głowy i kręgosłupa szyjnego, np. kaski ochronne, ale też zakaz używania patyczków do czyszczenia uszu
• zwiększanie świadomości społeczeństwa na temat przyczyn i metod przeciwdziałania uszkodzeniom słuchu, ochrony przed hałasem, higieny słuchu. Należy tu szczególnie wspomnieć o prewencji zaburzeń słuchu u dzieci i młodzieży, jaką stanowi dokładne leczenie wszelkich stanów zapalnych górnych dróg oddechowych, uszu, wysiękowego zapalenia uszu, alergii, przerostu migdałków oraz próba świadomej eliminacji ostrych i przewlekłych urazów akustycznych wynikających z ekspozycji na hałas dyskotekowy czy głośnej muzyki słuchanej bezpośrednio przez słuchawki, wybuchu petard czy sztucznych ogni, urazów ucha otwartą dłonią itp.
• zwiększanie świadomości personelu medycznego służące ochronie słuchu przez działania, takie jak np. szkolenia, rozwój nauki, m.in. trwające prace w kierunku stworzenia testów DNA wykrywających genetyczne predyspozycje do uszkodzeń słuchu po ekspozycji na hałas i po zastosowaniu leków ototoksycznych
2. Działania zmierzające do wczesnego wykrywania istniejących już zaburzeń słuchu, a więc aktywna wczesna interwencja, na którą składają się:
• wczesna identyfikacja
– badania przesiewowe słuchu głównie u dzieci w różnym wieku, począwszy od powszechnych badań noworodków, badań niemowląt, dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym oraz dorosłych(w wyniku prac Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu powstało wiele narzędzi do takich badań, w tym również testów multimedialnych)
– badania słuchu, które wynikają z procedur medycznych leczenia wielu chorób i urazów u dzieci i dorosłych lub tworzenie tego rodzaju procedur zawierających takie badanie
• wczesna diagnoza – jak najszybsza pełna diagnostyka otolaryngologiczna, audiologiczna, psychologiczna, logopedyczna, pedagogiczna, genetyczna zakończona rozpoczęciem leczenia farmakologicznego, operacyjnego lub doborem aparatów, implantu
• wczesna terapia według opracowanych procedur, dzięki której udaje się maksymalnie ograniczyć skutki zdrowotne, poznawcze i społeczne zaburzeń słuchu, szczególnie w przypadku dzieci
3. Upowszechnianie badań molekularnych w przypadkach zdiagnozowanego niedosłuchu, szczególnie u dziecka lub młodych osób niedosłyszących wchodzących w życie. W około 60% przypadków są one w stanie wykryć przyczynę wady, stanowią więc podstawę bardzo oczekiwanego rodzinnego poradnictwa genetycznego, decydującego często o dalszym postępowaniu. Badania takie są możliwe do wykonania w IFiPS ze skierowaniem w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia.
Zalecenia dla dzieci i młodzieży odnoszące się do profilaktyki zaburzeń słuchu
Słuch jest najważniejszym zmysłem, dzięki któremu poznajemy świat, komunikujemy się z innymi, odczuwamy przyjemność z tego kontaktu. Jednocześnie ten zmysł, jako najwrażliwszy, najszybciej ulega uszkodzeniu związanemu z niewłaściwym trybem życia, brakiem świadomości, w jaki sposób najczęściej go niszczymy i nieustannym rozwojem cywilizacji. Warto jest dbać o swoje zmysły zanim będzie za późno, ale niestety w młodym wieku zbyt bagatelizuje się zalecenia i zbyt mało przywiązuje wagi do ostrzeżeń. Mało kto w wieku szkolnym myśli prozdrowotnie, ale z pomocą powinni przyjść dorośli – rodzice, nauczyciele, specjaliści.
Oto kilka podstawowych reguł i zaleceń dla dzieci i młodzieży, które powinny pomóc zachować dobry słuch:
• Należy unikać hałasu –czyli dźwięków, które są niepożądane i mogą być szkodliwe dla zdrowia. Dźwięki te powodują rozdrażnienie i zmęczenie. To przekłada się na spadek wydajności nauki czy pracy.
• Należy słuchać dźwięków cichych i średnio głośnych, jak najbardziej zbliżonych do naturalnych, które sprawiają przyjemność, a nie powodują rozdrażnienia, pobudzenia, bólów głowy czy pisku w uszach. Staraj się nie naśladować pod tym względem kolegów karmiących się kakofonią.
• Nie należy przebywać w hałasie w czasie przerw międzylekcyjnych, po których ucho wewnętrzne z trudem dochodzi do normalnej sprawności.
• Należy oszczędzać uszy – słuchać muzyki najlepiej z głośników, nie przez słuchawki i na tyle głośno, aby można było usłyszeć, co mówi ktoś obok.
• Należy oszczędzać uszy i cały organizm –słuchać muzyki o pełnym zakresie dźwięków różnych częstotliwości, nie zaś z przewagą basów. Zbyt dużo basów i drgań wpływa bardzo niekorzystnie nie tylko na słuch, ale też na emocje, psychikę, układ nerwowy, serce, naczynia krwionośne itp., prowadząc do chorób ogólnoustrojowych. To, czego słucha dziecko, wpływa na kształtowanie jego psychiki i możliwości poznawczych przez wpływ na percepcję świata. W zależności od swojego charakteru muzyka podświadomie pobudza lub wycisza, potrafi wyzwolić agresję, ale dobrze dobrana leczy zaburzenia.
• Należy unikać hałasu dyskotekowego, który początkowo powoduje odwracalne osłabienie słuchu mijające po kilku minutach. Mogą mu towarzyszyć szumy, piski w uszach. Długotrwałe działanie hałasu lub często powtarzające się powoduje trwały niedosłuch. Warto ograniczać czas przebywania w dyskotece, stosować stopery, ale jeżeli pojawiają się piski i czasowe przytłumienie słuchu, trzeba zrezygnować z udziału w dyskotekach.
• Należy unikać długotrwałego słuchania przez słuchawki popularnych MP3. Głośność jest zwiększana, gdy w otoczeniu jest hałas, słuchający traci kontrolę nad poziomem głośności. Podczas chwilowego zmęczenia słuchu dodatkowo zwiększa się głośność muzyki i przekracza bezpieczną granicę, powodując trwały niedosłuch. Nie należy stosować słuchawek wkładanych szczelnie do uszu, raczej zaczepu na małżowinie usznej, i słuchać ciszej z przerwami 2-3-godzinnymi.
• Niepożądane jest przebywanie w miejscach wybuchów, wystrzałów. Wybuch petardy, kapiszony, strzelanie bez odpowiedniego przygotowania mogą spowodować głuchotę. Należy pamiętać, że najbardziej poszkodowaną osobą nie musi być strzelający, gdyż wie, kiedy nastąpi huk i może się na to przygotować np. zatykając uszy. Częściej ze słuchem mają problemy osoby przebywające obok, które nie wiedziały, kiedy padnie strzał i nie przygotowały się albo zbagatelizowały ewentualne skutki. Nie wolno krzyczeć nikomu do ucha, trąbić czy gwizdać.
• Należy chronić głowę przed urazami. Urazy są częstą przyczyną trwałych zaburzeń słuchu. Niebezpieczne jest uderzenie otwartą dłonią w ucho, po czym może dojść do przerwania błony bębenkowej i uszkodzenia ucha wewnętrznego.
• Należy pamiętać o higienie – uszy myjemy wodą z mydłem i wycieramy ręcznikiem, nie wkładamy niczego do środka przewodu słuchowego. Patyczki z wacikami nie służą do czyszczenia uszu! Wpycha się nimi woszczynę głębiej do środka, a nie usuwa, niszczy się naturalny mechanizm oczyszczania ucha i można poważnie uszkodzić błonę bębenkową i ucho środkowe.
• Należy zgłosić się do lekarza, gdy odczuwane są piski, gwizdy w uszach, gdy nie zawsze wszystko jest dobrze rozumiane, gdy reagujemy bólem na głośniejsze dźwięki, np. na hałas podczas przerwy międzylekcyjnej.
• Należy pamiętać o zaburzeniach słuchu, które mogą być następstwem każdego zakażenia górnych dróg oddechowych, szczególnie zapalenia uszu, alergii, problemów z oddychaniem przez nos. Chrapanie, zapalenia migdałków wymagają konsultacji z lekarzem.
• Należy zwrócić uwagę na problemy z pisaniem ze słuchu, z czytaniem, robieniem błędów, trudności ze skupieniem. We wszystkich takich sytuacjach należy zbadać słuch.
• Należy swoją postawą i zachowaniem propagować wiedzę na temat higieny słuchu w swoim środowisku.
Na podstawie opracowania Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Międzynarodowe Centrum Słuchu i Mowy w Kajetanach
materiały zebrała Ewa Kwiatkowska
